O ciclo regulatório dos planos de saúde individuais e familiares se aproxima do fim em abril de 2026, e o mercado já se prepara para um reajuste mais alto no próximo período. Análise do BTG Pactual divulgada em dezembro de 2025 projeta que o teto autorizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para o ciclo de maio de 2026 a abril de 2027 deve ficar em torno de 7,5%, o que representaria 1,44 ponto percentual acima do teto atual de 6,06%. A projeção alternativa do Bradesco BBI fica mais conservadora em 5,2%. O número oficial só será publicado pela ANS entre maio e julho deste ano, depois da consolidação dos dados financeiros do quarto trimestre de 2025.
O cenário traz um paradoxo importante para quem acompanha o setor pelo lado do médico, não pelo lado do consumidor. Os dados financeiros das operadoras mostram que 2025 foi o melhor ano em mais de uma década. Nos primeiros nove meses do ano, o setor registrou lucro operacional de 9,3 bilhões de reais, alta de quase 140% em relação ao mesmo período de 2024. O lucro líquido consolidado do setor chegou a 17,9 bilhões de reais, o maior desde o início da série histórica em 2018. A sinistralidade média, indicador que mede quanto do valor recebido em mensalidades é gasto com atendimento aos beneficiários, caiu de 88,6% em 2022 para 80,8% nos primeiros nove meses de 2025. Operadoras lucrando mais. Sinistralidade caindo. Mas a remuneração do médico de convênio não cresce na mesma proporção.
O descompasso fica ainda mais visível quando se olha para o lado dos custos do consultório. As despesas assistenciais per capita nos planos individuais regulamentados subiram 9,35% em 2024 comparado a 2023. Para o médico que atende convênio, essa variação inclui o custo dos procedimentos que ele realiza, dos insumos que utiliza, dos equipamentos do consultório, da equipe que mantém. Mas o teto de reajuste autorizado para os planos individuais foi de 6,06%. A inflação dos custos de operação do médico subiu mais rápido do que o reajuste que ele consegue repassar via convênio. Esse descasamento, que já vinha sendo observado nos últimos ciclos, virou estrutural.
O panorama dos coletivos é ainda mais ilustrativo. Os planos coletivos por adesão e empresariais, que representam mais de 81% do total de beneficiários no Brasil, não têm teto regulatório e tiveram reajustes de 11,5% (Hapvida), 15,1% (Bradesco Saúde), 15,2% (SulAmérica e Notredame Intermédica) e 19,5% (Unimed Nacional) no ciclo atual. Para 2026 e 2027, as projeções apontam reajustes médios entre 12% e 25% nos coletivos, podendo ultrapassar esse intervalo em contratos com sinistralidade alta. As operadoras se justificam com inflação médica, mas a tabela de honorários repassada para o médico credenciado não segue esse mesmo ritmo. O resultado é que o consultório recebe pelos atendimentos de convênio com uma defasagem que se acumula ano a ano.
Esse é o pano de fundo que explica o movimento crescente de migração para o particular. Em janeiro de 2026, o Conselho Federal de Medicina publicou o Parecer nº 01/2026 reconhecendo formalmente o direito do médico de organizar agendas distintas para atendimento particular e por convênio em consultório privado. A decisão chega num momento em que muitos profissionais já estavam estruturando essa separação na prática, sem o respaldo regulatório explícito. Combinando o parecer do CFM com a perspectiva de mais um ciclo de reajuste insuficiente para cobrir os custos do consultório, a equação fica clara: para o médico empresário, depender só de convênio é uma estratégia de margem decrescente.
O que isso significa na prática para quem opera consultório próprio? Primeiro, que a estratégia de aceitar passivamente a tabela de cada operadora deixou de ser sustentável. O cálculo do custo real por consulta, considerando aluguel, equipe, insumos, equipamentos e tempo do médico, precisa virar parte da gestão. Em muitos casos, o atendimento por convênio passa a ser deficitário em termos de margem, ainda que mantido por volume. Segundo, que estruturar uma parcela da agenda para particular não é mais uma escolha de identidade profissional. É uma resposta operacional ao descompasso entre custo crescente e remuneração travada. Terceiro, que renegociar contratos com operadoras passou a ser uma habilidade de gestão, não um exercício esporádico. Médicos que conhecem seus números entram nessas conversas com argumentos. Médicos que não conhecem aceitam o que vier.
Vale uma ressalva importante. A projeção de 7,5% é uma estimativa de mercado feita pelo BTG Pactual com base nos dados disponíveis até setembro de 2025, não é uma decisão da ANS. O número oficial pode ser maior, menor ou exatamente esse, e a metodologia da agência combina o Índice de Valor das Despesas Assistenciais (IVDA), com peso de 80%, e o IPCA, com peso de 20%, descontado o subitem Plano de Saúde. A própria queda da sinistralidade observada em 2025 pode pressionar o teto para baixo. Mas, mesmo no cenário de 7,5%, o ponto central permanece: o ritmo de reajuste dos planos não acompanha o ritmo de aumento dos custos do consultório, e essa equação é estrutural, não conjuntural.
Para a holding DAMA, o cenário confirma uma tese que já estava na mesa de muitos médicos parceiros há tempos. O modelo de consultório que depende de uma única fonte de receita, especialmente quando essa fonte é regulada por um órgão externo e cobrada por uma operadora com lucro recorde, é um modelo que perde poder de compra ano a ano. A construção de um pipeline comercial que diversifique receita, atraia particular qualificado e use o convênio como base de volume, não como fonte exclusiva, deixou de ser sofisticação. Virou básico de gestão.
Fonte: Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e relatório do BTG Pactual sobre o setor de saúde suplementar, divulgado em dezembro de 2025.