A ANS encerrou 121 alegações de doença preexistente e deu razão à operadora em 7. Nenhuma cobertura pode ser negada enquanto o processo corre.

Em resumo

• A Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos da ANS publicou no Diário Oficial da União de 17 de setembro de 2026 o encerramento de sete processos administrativos de alegação de doença ou lesão preexistente. Em seis deles a alegação da operadora foi julgada improcedente.
• A leitura dos cinco despachos do mesmo tipo publicados entre 30 de abril de 2025 e 17 de setembro de 2026 devolve 121 processos encerrados, 114 improcedentes e 7 procedentes.
• O parágrafo 4º do artigo 16 da Resolução Normativa ANS nº 558/2022 diz em uma linha de onde vem esse resultado: cabe à operadora o ônus da prova do conhecimento prévio do beneficiário.
• O parágrafo 3º do mesmo artigo é o dispositivo que chega ao consultório: não é permitida, sob qualquer alegação, a negativa de cobertura, a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato até a ANS publicar o encerramento do processo.
• A norma também fixa que o beneficiário tem direito a preencher a Declaração de Saúde orientado por um médico da rede da operadora, sem ônus, e que o formulário não pode perguntar sobre hábitos de vida, sintomas ou uso de medicamentos.

Em números

• 121 processos · encerrados em cinco despachos entre 30 de abril de 2025 e 17 de setembro de 2026
• 114 improcedentes · 94,2% das alegações não se sustentaram diante da documentação apresentada
• 7 procedentes · 5,8% do total, sete casos em que a operadora comprovou o conhecimento prévio
• 23 operadoras · e três delas respondem por 79 dos 121 processos, ou 65,3%
• 24 meses · teto da cobertura parcial temporária e prazo máximo para a operadora pedir a abertura do processo
• 9 hipóteses · as situações em que a ANS indefere e arquiva o pedido antes do mérito

O despacho que encerrou sete processos e negou seis

A Seção 1 do Diário Oficial da União de 17 de setembro de 2026 traz, à página 165, despacho da Diretora de Normas e Habilitação dos Produtos da Agência Nacional de Saúde Suplementar. O texto invoca o parágrafo 6º do artigo 25 da Resolução Normativa nº 558/2022 e comunica as decisões proferidas em sete processos administrativos de comprovação de conhecimento prévio de doença e lesão preexistente, com o consequente arquivamento.

O quadro publicado tem quatro colunas: número do processo, operadora, beneficiário e julgamento. Seis processos foram julgados improcedentes e um, procedente. As operadoras são nomeadas: Unimed Governador Valadares, Unimed de Londrina, que aparece em três dos sete, Best Senior, Unimed de Guarulhos e Unimed Barbacena. Os beneficiários aparecem apenas por iniciais, e o despacho não descreve a doença alegada, a data do contrato nem a documentação que a operadora apresentou.

O dispositivo invocado explica o que esse despacho é e o que ele não é. O parágrafo 6º do artigo 25 diz que, não havendo interposição de recurso no prazo regular, a decisão deve ser comunicada às partes e publicada, em extrato, no Diário Oficial da União, e o processo arquivado. Ou seja: estes sete não foram recorridos. O caput do artigo 25 estabelece que a decisão é proferida pelo Diretor da DIPRO e que o recurso é julgado pela Diretoria Colegiada como instância administrativa máxima, no prazo de quinze dias.

Os sete números de processo começam por 33910 e terminam pelo ano de autuação. Nos sete, esse ano é 2025. O número do processo é a única informação de tempo que o despacho oferece, e ela situa a abertura no ano anterior ao da decisão.

A regra que a ANS aplica está na Resolução Normativa nº 558/2022

A Resolução Normativa ANS nº 558, de 14 de dezembro de 2022, foi publicada no Diário Oficial da União de 30 de dezembro de 2022, Seção 1, página 354. Ela dispõe sobre doenças ou lesões preexistentes, cobertura parcial temporária, Declaração de Saúde, Carta de Orientação ao Beneficiário e sobre o processo administrativo de comprovação do conhecimento prévio.

O artigo 2º define os três termos que organizam o assunto. Doença ou lesão preexistente é aquela que o beneficiário saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação, conforme o artigo 11 da Lei nº 9.656/1998. Cobertura parcial temporária é a que admite, por período ininterrupto de até vinte e quatro meses, a suspensão da cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças preexistentes declaradas. Agravo é o acréscimo na contraprestação para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura.

O escopo precisa ficar escrito com todas as letras, porque ele é estreito. O caput do artigo 5º alcança os planos individuais ou familiares e os coletivos com menos de cinquenta beneficiários, contratados após a vigência da Lei nº 9.656/1998. O inciso IV do artigo 19 manda arquivar o pedido em plano coletivo empresarial no qual não seja exigível cobertura parcial temporária ou agravo, e o artigo 31 limita a aplicação aos contratos celebrados após 1º de janeiro de 1999 ou adaptados à lei. Fora desse recorte, o regime descrito nesta peça não incide, e o paciente com plano empresarial grande está em outra moldura.

A palavra exclusivamente do inciso II não é enfeite, e o parágrafo 3º do artigo 6º a repete com outra formulação: na hipótese de cobertura parcial temporária, as operadoras somente podem suspender a cobertura de procedimentos cirúrgicos, uso de leito de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade quando relacionados diretamente à doença especificada. A suspensão não alcança consulta, exame simples nem procedimento de outra linha de cuidado.

O artigo 7º fecha o relógio. É vedada à operadora a alegação de doença preexistente decorridos vinte e quatro meses da celebração do contrato ou da adesão. Findo esse prazo, o parágrafo 1º diz que a cobertura assistencial passa a ser integral, conforme a segmentação contratada.

O que a operadora precisa provar, e com quais documentos

O artigo 15 descreve o começo. Identificado indício de fraude quanto à omissão de conhecimento de doença preexistente, a operadora deve comunicar imediatamente a alegação ao beneficiário por Termo de Comunicação, e pode oferecer cobertura parcial temporária pelos meses restantes até completar vinte e quatro, oferecer agravo, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS.

O artigo 16 traz os dois parágrafos que decidem o assunto. O parágrafo 4º diz que cabe à operadora o ônus da prova, devendo comprovar o conhecimento prévio do beneficiário sobre doenças não declaradas no momento da contratação. O parágrafo 3º diz que não será permitida, sob qualquer alegação, a negativa de cobertura assistencial, a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato até a publicação pela ANS do encerramento do processo administrativo, ficando a operadora sujeita às penalidades previstas na legislação.

O artigo 18 lista nove documentos obrigatórios, em duas cópias legíveis, sem rasuras, identificadas e assinadas. Entre eles, o Termo de Alegação com a Classificação Internacional de Doenças da doença alegada, a Carta de Orientação ao Beneficiário sem rasura, a Declaração de Saúde datada e assinada, o Termo de Comunicação com prazo de no mínimo dez dias para manifestação, o comprovante de recebimento desse termo e a documentação comprobatória do conhecimento prévio, preferencialmente original ou cópia autenticada, com identificação do beneficiário e do emitente.

É nesse inciso VII que o consultório entra no processo sem ter sido chamado. A documentação comprobatória do conhecimento prévio é, em regra, documento clínico: relatório, laudo, receituário, pedido de exame, registro de consulta anterior à assinatura do contrato. O despacho de 17 de setembro não descreve que documentos foram apresentados em cada caso, e esta peça não afirma o que a operadora juntou.

O parágrafo 1º do artigo 18 restringe o julgamento: somente será objeto de análise a doença alegada pela operadora. O parágrafo 2º do artigo 16 acrescenta que apenas se defere a abertura quando essa doença possa gerar eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, conforme o Rol em vigor. Esta editoria já tratou de como a delimitação do Rol chega ao balcão quando a ANS abriu consulta pública sobre a negativa expressa e a prescrição.

Quem tem prontuário organizado e quem descobre a alegação pela negativa

A Declaração de Saúde é o documento sobre o qual todo o processo se apoia, e a norma cerca o seu preenchimento. O parágrafo 1º do artigo 5º dá ao beneficiário o direito de preenchê-la mediante entrevista qualificada orientada por um médico da lista de credenciados ou referenciados da contratada, sem qualquer ônus. O parágrafo 2º permite que ele escolha médico de fora dessa lista, assumindo o custo. O parágrafo 3º define o objetivo: orientar o preenchimento e esclarecer os direitos de cobertura e as consequências da omissão.

Antes do formulário vem a Carta de Orientação ao Beneficiário, e ela tem formalidade própria. O artigo 3º a torna parte obrigatória dos contratos em que haja previsão de agravo ou cobertura parcial temporária e exige a assinatura do beneficiário e a identificação, o CPF e a assinatura do intermediário que presenciou o preenchimento. O parágrafo único do artigo 4º acrescenta a sanção documental: para abertura do processo administrativo, somente serão válidas as cartas sem qualquer rasura ou modificação de forma e conteúdo do modelo anexo à resolução.

O artigo 11 dá forma a isso no papel. O formulário precisa de campo para registrar se o preenchimento contou com médico orientador, o que deve ser registrado de próprio punho por esse profissional, e de campo para registrar se o beneficiário dispensou essa presença. O parágrafo único do artigo 10 limita o que pode ser perguntado: a declaração deve se referir exclusivamente a doenças ou lesões de que o beneficiário saiba ser portador, não sendo permitidas perguntas sobre hábitos de vida, sintomas ou uso de medicamentos.

Há portas que fecham a alegação antes de qualquer discussão de mérito. O parágrafo 4º do artigo 5º veda a alegação de omissão quando a operadora tiver realizado qualquer exame ou perícia no beneficiário com vistas à admissão no plano, e o inciso V do artigo 19 repete a regra como causa de arquivamento. O parágrafo 2º do artigo 6º acrescenta outra: se a operadora não ofereceu cobertura parcial temporária na adesão, não cabe alegação posterior de omissão.

Onde a exposição varia de um consultório para outro, o que varia é a estrutura administrativa disponível para localizar, datar e emitir o documento clínico que o paciente precisa levar de volta ao processo, e não a disposição de cada médico em ajudar. Um serviço com prontuário eletrônico organizado e um serviço com registro em papel disperso respondem ao mesmo pedido de relatório em prazos diferentes, e o prazo do beneficiário para se manifestar é de quinze dias contados da notificação, conforme o artigo 21.

Cento e vinte e um processos, vinte e três operadoras e três nomes que respondem por dois terços

A busca por despachos do mesmo tipo no Diário Oficial devolve cinco publicações da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos: 30 de abril de 2025, 9 de fevereiro, 19 de março, 14 de julho e 17 de setembro de 2026. Somados, encerram 121 processos, com 114 improcedentes e 7 procedentes, ou 94,2% e 5,8%.

A distribuição por despacho ajuda a ler o número. O de 30 de abril de 2025 trouxe 35 processos, com 33 improcedentes. O de 9 de fevereiro de 2026 trouxe 45, com 43 improcedentes. O de 19 de março de 2026 trouxe 29, todos improcedentes. O de 14 de julho de 2026 trouxe 5, com 3 improcedentes. O de 17 de setembro de 2026 trouxe 7, com 6 improcedentes. Nenhum despacho da série teve maioria de procedência.

Os anos de autuação, lidos nos números de processo, mostram a fila: 2 processos abertos em 2022, 27 em 2023, 66 em 2024 e 26 em 2025. A presença de processos de 2022 e 2023 encerrados em 2025 e 2026 indica que o intervalo entre a abertura e a decisão publicada se mede em anos. Esse intervalo importa porque, enquanto ele corre, o parágrafo 3º do artigo 16 mantém a proibição de negar cobertura.

Do lado das operadoras, a contagem devolve 23 nomes depois de normalizadas as variações de grafia. Três deles concentram 79 dos 121 processos, ou 65,3%: Unimed de Londrina com 38, Best Senior com 21 e Prevent Senior com 20. Os outros vinte nomes somam 42 processos, e treze deles aparecem uma única vez. Esta contagem vem do índice de busca do Diário Oficial, e índice de busca não é o mesmo que varredura exaustiva de todas as edições.

As nove portas de arquivamento e o que já está em curso

O artigo 19 lista nove situações em que a solicitação é indeferida e arquivada antes do mérito: falta de qualquer documento obrigatório do artigo 18; Declaração de Saúde sem data ou sem assinatura; decurso do prazo; plano coletivo empresarial sem exigência de cobertura parcial ou agravo; beneficiário submetido a exame ou perícia para admissão; acordo anterior de cobertura parcial ou agravo para a mesma doença; adaptação e migração de contratos; processo anterior contra o mesmo beneficiário com a mesma alegação; e transferência de carteira.

O artigo 17 fixa o prazo de vinte e quatro meses entre a assinatura e a postagem ou protocolo do pedido, com uma única extensão possível, para vinte e cinco meses. O artigo 14 cria mais uma vedação: não pode haver pedido de Declaração de Saúde na contratação de plano em substituição a outro ao qual o beneficiário permaneceu vinculado por mais de vinte e quatro meses, na mesma operadora e na mesma segmentação, e nesse caso não cabe alegação de doença preexistente.

O artigo 27 abre a via contrária. Identificada no curso do processo a existência de indícios de prática infrativa por parte da operadora, a DIPRO dá ciência à Diretoria de Fiscalização para as providências cabíveis. O despacho de 17 de setembro não informa se houve encaminhamento desse tipo em algum dos sete processos.

O rito de notificação tem consequência prática. O artigo 21 manda a ANS notificar o beneficiário por via postal com aviso de recebimento, concedendo quinze dias para manifestação, e o parágrafo 5º determina que, se ele não se manifestar, o processo será analisado apenas com a documentação enviada pela operadora. O artigo 22 prevê notificação por edital no Diário Oficial e suspensão do processo por até um ano. O artigo 28 limita o efeito de uma decisão favorável à operadora: apenas o beneficiário que foi parte no processo pode ser excluído.

O artigo 12 guarda um ponto que não é de cobertura, e sim de proteção de dado clínico. As operadoras ficam obrigadas a proteger as informações prestadas nas declarações de saúde, sendo vedada sua divulgação ou fornecimento a terceiros não envolvidos na prestação de serviços assistenciais sem anuência expressa do beneficiário. Esta editoria já tratou do que acontece quando dado clínico circula fora do controle de quem o produziu, no processo sancionador da ANPD sobre exame indexado.

O que isso significa para o consultório

A primeira consequência é de atendimento. Quando um paciente chega dizendo que o plano negou uma cirurgia alegando doença preexistente, existe uma pergunta anterior à discussão clínica: há processo aberto na ANS e ele já foi encerrado. Se a alegação está em processo e a ANS ainda não publicou o encerramento, o parágrafo 3º do artigo 16 proíbe a negativa, e a consequência prevista para o descumprimento é sanção.

A segunda é de alcance. Mesmo com cobertura parcial temporária válida, a suspensão alcança apenas procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos diretamente relacionados à doença especificada. Consulta, exame de rotina e procedimento de outra linha de cuidado seguem cobertos. Essa distinção decide se o pedido que saiu do consultório estava, ou não, dentro do que podia ser suspenso.

A terceira é de documento. O inciso VII do artigo 18 transforma o registro clínico anterior à contratação do plano em prova de um processo do qual o médico não é parte. Um prontuário datado, legível e completo serve ao paciente nos dois sentidos: demonstra o que era conhecido e demonstra o que não era. Esta editoria já tratou do peso que o documento clínico ganhou fora do consultório ao acompanhar a judicialização da saúde privada.

A quarta é de receita, e ela é a menos conhecida. A entrevista qualificada do artigo 5º é um ato médico previsto em norma, remunerado pela operadora quando feita por médico da rede e paga pelo beneficiário quando feita por médico de livre escolha. O artigo 11 exige que esse médico registre a própria participação de próprio punho no formulário. Esta peça descreve a previsão normativa e não recomenda arranjo contratual, não orienta forma de precificação e não avalia enquadramento de caso concreto.

A quinta é de instrução do processo. O artigo 23 permite à ANS requerer a qualquer momento, de qualquer uma das partes, documentos e informações que julgar necessários, com prazo de quinze dias, e o parágrafo 2º autoriza as partes a juntar outros documentos ou pareceres pertinentes e relevantes. É por essa porta que um relatório médico produzido depois da abertura do processo entra nos autos, e não apenas o documento que a operadora escolheu apresentar.

A sexta é de limite da pergunta. O parágrafo único do artigo 10 proíbe que a Declaração de Saúde pergunte sobre hábitos de vida, sintomas ou uso de medicamentos. Quando um paciente relata que respondeu a um formulário com perguntas desse tipo, o que está em jogo não é a resposta que ele deu, mas a validade da pergunta que lhe foi feita.

Para onde isso aponta nos próximos doze meses

O primeiro movimento a observar é a continuidade da série. Os cinco despachos saíram em intervalos irregulares, com volumes de 5 a 45 processos, e a fila de 2024 ainda aparece nas decisões de 2026. A próxima publicação dirá se a improcedência se mantém acima de nove em cada dez.

O segundo é a via do artigo 27. Um encaminhamento da DIPRO à Diretoria de Fiscalização que vire processo sancionador com decisão publicada seria o primeiro registro, em fonte primária, de operadora punida no curso de uma alegação de doença preexistente. Esta peça não afirma que isso ocorreu nem que ocorrerá, apenas indica onde o dado apareceria.

O terceiro é o recurso. O artigo 26 prevê que, havendo recurso, a Diretoria Colegiada julga e publica em extrato, sem novo recurso. Os processos julgados em segunda instância aparecem em decisões da Diretoria Colegiada, e não nos despachos da DIPRO, o que significa que os 121 processos lidos aqui não esgotam o universo: eles são o conjunto dos que não foram recorridos.

O quarto é a informação na carteirinha. O artigo 13 determina que os documentos de identificação de porte obrigatório pelo beneficiário contenham a existência de cláusula de cobertura parcial temporária com a data de término. É essa informação que decide, na recepção, se o pedido feito no consultório cai dentro ou fora do período de suspensão.

O ônus da prova não muda de lado no balcão.