Desde 1º de julho de 2025, a negativa do plano tem de vir por escrito sem o paciente pedir. O documento que faltava no recurso do consultório.

Em resumo

• A Resolução Normativa ANS nº 623, de 17 de dezembro de 2024, está em vigor desde 1º de julho de 2025 e define as regras que operadoras e administradoras de benefícios precisam observar ao responder a uma solicitação de cobertura.
• O art. 14 obriga a operadora a reduzir a negativa a termo e a informá-la ao beneficiário independentemente de solicitação, dentro do prazo de resposta, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique.
• Na norma revogada, a de 2016, esse documento só existia se o beneficiário pedisse, e o prazo de entrega era de 24 horas contadas do pedido.
• O § 5º do art. 12 veda resposta genérica e cita três exemplos do que não serve como resposta: "em análise", "em processamento" e "em auditoria".
• A regra vale para a solicitação feita por profissional de saúde habilitado, credenciado ou não, e o § 2º do art. 10 admite que o prestador apresente a solicitação em nome do beneficiário.

Em números

• 5 dias úteis · prazo geral de resposta à solicitação de cobertura assistencial, pelo art. 12, II, "a"
• 10 dias úteis · prazo para procedimento de alta complexidade e internação eletiva, pelo art. 12, II, "b"
• 7 dias úteis · prazo para solicitação não assistencial, pelo art. 11, e também o prazo da reanálise pela Ouvidoria, pelo art. 16
• 5 anos · prazo de guarda da gravação e dos registros do atendimento quando o beneficiário reclama, pelo § 7º do art. 10
• R$ 40.500,00 · multa-base do tipo infrativo de descumprimento das regras de atendimento para fatos ocorridos a partir de 1º de maio de 2026
• 134 · processos sancionadores aprovados numa única reunião da Diretoria Colegiada da agência, somando R$ 9.406.498,00

A negativa deixou de depender do pedido do paciente

A Resolução Normativa ANS nº 623, de 17 de dezembro de 2024, foi publicada no Diário Oficial da União de 19 de dezembro de 2024, edição 244, Seção 1, páginas 285 a 287. O art. 29 fixou a entrada em vigor para 1º de julho de 2025, ressalvados os arts. 25 e 26, de regime transitório, que valeram desde a publicação.

O dispositivo que muda o dia a dia do consultório é o art. 14. Havendo negativa de autorização do procedimento solicitado, "seja o profissional de saúde credenciado ou não", a operadora "deverá reduzi-la a termo e informar, detalhadamente, em linguagem clara e adequada, ao beneficiário, dentro do prazo de resposta previsto no art. 12, independentemente de solicitação, o motivo da negativa de autorização do procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique".

Três expressões carregam o peso todo. "Reduzi-la a termo" quer dizer pôr no papel. "Independentemente de solicitação" quer dizer que ninguém precisa pedir. "Indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal" quer dizer que a recusa aponta a sua própria base, e não só o resultado.

O § 2º do mesmo artigo completa a exigência pelo lado da forma: a redução a termo "deverá ser disponibilizada em formato que permita a impressão ou download pelo beneficiário". Documento que só existe na tela de um aplicativo, sem possibilidade de guardar, não cumpre o dispositivo.

Uma busca no índice eletrônico do Diário Oficial da União pela expressão "reduzi-la a termo" devolve um único resultado, e ele é a própria resolução.

A norma anterior nasceu com um artigo sem número e durou nove anos

A regra revogada é a Resolução Normativa nº 395, de 14 de janeiro de 2016 (DOU de 15 de janeiro de 2016, ed. 10, p. 27), com vigência 120 dias depois. O art. 10 dela tratava do mesmo assunto, e a diferença está no parágrafo seguinte ao caput.

O caput já mandava informar detalhadamente o motivo da negativa, com a cláusula ou o dispositivo legal. Mas o § 1º dizia que "o beneficiário, sem qualquer ônus, poderá requerer que as informações prestadas na forma do caput sejam reduzidas a termo e lhe encaminhadas por correspondência ou meio eletrônico, no prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas".

A leitura das duas normas lado a lado mostra o deslocamento exato: em 2016, o documento escrito era uma faculdade do beneficiário, exercida por requerimento; desde 2025, é um dever da operadora, cumprido sem pedido, dentro do prazo de resposta. Quem depende desse papel para instruir um recurso deixou de depender de o paciente saber que ele existe.

Há um detalhe de redação na norma de 2016 que merece registro porque se repetiu. O art. 16 dela acrescentou um tipo infrativo à Resolução Normativa nº 124, de 2006, com o dispositivo numerado assim: "Art. XX. Deixar de observar as regras sobre atendimento aos beneficiários nas solicitações de cobertura assistencial, exceto quando a conduta configurar negativa de cobertura". O número saiu publicado em branco, a multa era de R$ 30.000,00, e a ressalva sobre negativa de cobertura não foi repetida no tipo que a substituiu.

Nove anos depois, a norma que a substituiu repetiu o gesto. O art. 24 da resolução de 2024, que alterou a norma de penalidades, saiu publicado com a remissão "prevista no Anexo II da Resolução Normativa nº XXX, XX e XXXXX de 2024". Uma retificação publicada no Diário Oficial de 23 de dezembro de 2024, edição 246, Seção 1, página 357, quatro dias depois, corrigiu a referência.

O caminho até a norma nova é público e datado. A Consulta Pública ANS nº 121, de 1º de dezembro de 2023 (DOU de 5 de dezembro de 2023, ed. 230, p. 131), abriu o prazo de 45 dias declarado no ato, de 12 de dezembro de 2023 a 25 de janeiro de 2024, sobre a proposta de alterar a norma de 2016 nas regras de atendimento. Do encerramento da consulta à assinatura da resolução passaram-se 327 dias.

Protocolo na primeira ação, prazos por tipo de pedido e a vedação da resposta vaga

O art. 10 abre a parte operacional. Em qualquer solicitação de cobertura, por qualquer canal, "deverá ser fornecido número de protocolo como primeira ação, no início do atendimento". O § 4º fixa o formato desse número no Anexo I: registro ANS da operadora, ano, mês, dia e sequencial de entrada.

O § 1º exige que a solicitação seja emitida por profissional de saúde devidamente habilitado, na forma da Resolução Normativa nº 465, de 2021. O § 2º admite que ela "poderá ser feita pelo prestador em nome do beneficiário". E o § 3º diz que a existência de canal direto entre operadora e prestador não dispensa os canais de atendimento ao beneficiário nem o acompanhamento das etapas por ele.

Os prazos estão no art. 12. Urgência e emergência exigem resposta imediata. Nos demais casos, a operadora tem até 5 dias úteis a partir da solicitação; em alta complexidade ou internação eletiva, até 10 dias úteis. O § 1º manda aplicar prazo menor quando a Resolução Normativa nº 566, de 2022, fixar prazo de atendimento inferior, e o § 4º separa prazo de resposta de data de realização do procedimento.

O § 2º diz que a resposta se presta a duas informações apenas: a aprovação ou a negativa. E o § 5º fecha a saída lateral: "em qualquer hipótese não serão admitidas respostas genéricas para atendimento aos prazos de que trata este artigo, como, por exemplo, 'em análise', 'em processamento', 'em auditoria', devendo ser circunstanciada em linguagem de fácil compreensão para o beneficiário, inclusive quando referente à instauração de junta médica/odontológica ou se tratar de pendência sobre aspectos de logística para realização do procedimento".

O § 6º trata do que acontece quando o pedido de complementação de instrução não é atendido. Esse não atendimento só pode valer como negativa, na forma do inciso II do § 2º, quando estiver "listado objetivamente em linguagem clara e adequada o que impossibilitou o prosseguimento, sendo inadmitida exigência desarrazoada".

O art. 16 assegura ao beneficiário requerer reanálise pela Ouvidoria, com três elementos mínimos: que a faculdade existe, quais são os canais e que o prazo ordinário de resposta não passa de 7 dias úteis. O § 2º manda que isso conste do script de qualquer canal no momento da negativa, e o § 3º, que venha em destaque no próprio termo.

A guarda está nos §§ 5º a 7º do art. 10: 90 dias para gravação telefônica, 2 anos para os demais registros e 5 anos quando o beneficiário reclama. O art. 19 lhe dá acesso sem ônus a esses registros em até 72 horas do pedido.

A quem a norma dá ordem, e a quem ela não dá

Esta é uma norma dirigida à operadora e à administradora de benefícios. O art. 1º diz isso no caput, e o parágrafo único estende a aplicação às administradoras "de acordo com o exercício de suas atribuições legais e regulamentares". Nenhum artigo dela impõe ao consultório, à clínica ou ao médico assistente processo a implantar, prazo a cumprir ou documento a produzir.

A delimitação tem dois lados. De um, não há nada a implantar no consultório. De outro, quem tem direito ao documento é o beneficiário, e não o prestador: o art. 14 manda informar a negativa a ele e dar-lhe ciência da disponibilização, e o art. 19 lhe dá acesso aos registros.

O médico assistente aparece por via indireta. O § 1º do art. 10 exige que a solicitação venha de profissional habilitado. O § 2º admite que o prestador a apresente em nome do beneficiário. E o § 3º do art. 12 remete à Resolução Normativa nº 424, de 2017, quando houver junta motivadamente instaurada.

Fora dessas três passagens, o profissional que solicitou não é destinatário de nenhum prazo nem titular de nenhum direito de acesso nesta resolução. É uma norma que produz um documento essencial ao consultório sem colocar o consultório entre os seus destinatários.

Cento e trinta e quatro multas numa reunião, e uma delas pelo artigo do atendimento

O tipo infrativo correspondente é o art. 99 da Resolução Normativa nº 489, de 29 de março de 2022, com a redação dada pelo art. 24 da resolução de 2024: "Deixar de observar as regras sobre atendimento aos beneficiários nas solicitações não assistenciais e de coberturas assistenciais". A sanção prevista era advertência e multa de R$ 30.000,00.

Esse valor foi alterado. A Resolução Normativa nº 659, de 22 de dezembro de 2025 (DOU de 31 de dezembro de 2025, ed. 249, p. 394), vigente desde 1º de maio de 2026, aprovou um quadro de escalonamento das multas-base em três degraus. Para o art. 99: R$ 40.500,00 para fatos a partir de 1º de maio de 2026, R$ 60.750,00 a partir de 1º de janeiro de 2027 e R$ 81.000,00 a partir de 1º de janeiro de 2028.

O quadro publicado traz divergência entre numeral e extenso em duas linhas: na do art. 99, R$ 81.000,00 vem escrito como "oitenta mil reais", e na do art. 101, R$ 216.000,00 aparece como "duzentos mil e dezesseis reais". A divergência está no texto oficial e não foi objeto de retificação localizada nesta apuração.

A aplicação desse tipo infrativo pode ser medida. A decisão da Diretoria Colegiada de 13 de março de 2026, tomada na 634ª Reunião (DOU de 16 de março de 2026, ed. 50, p. 144), aprovou o voto relator em 134 processos administrativos, envolvendo 65 grafias distintas de nome de operadora, 19 rótulos de tipo infrativo e R$ 9.406.498,00 em multas. É a mesma diretoria que decide os regimes especiais descritos por esta editoria em Regimes especiais da ANS e o crédito do honorário.

A distribuição diz mais do que o total. Sessenta dos 134 processos, ou 44,8%, foram enquadrados no art. 101, que trata da garantia de acesso ou cobertura, somando R$ 4.094.720,00. Um único processo foi enquadrado no art. 99, o do atendimento: o de número 33910.004211/2023-11, contra a Hapvida Assistência Médica S.A., com multa de R$ 27.000,00. O quadro não publica o cálculo dessa multa nem descreve a conduta.

Uma busca no índice do Diário Oficial pela expressão "art. 99 da RN" devolve um resultado, e é esse quadro. A expressão pode vir grafada de outras formas em outros atos, de modo que o número mede o que o índice devolve, e não o total de aplicações do tipo. A proporção dentro do quadro medido é a que está acima.

Duas alterações, uma retificação e um regime de exceção por calamidade

A resolução não ficou parada. Além da retificação, ela foi alterada duas vezes em 2025. A Resolução Normativa nº 638, de 26 de junho de 2025 (DOU de 27 de junho de 2025, ed. 119, p. 235), veio quatro dias antes da entrada em vigor da norma que alterava e mexeu nos arts. 22, 24 e 26 e no Anexo II. A mudança de maior efeito é de critério de tempo: a classificação da operadora pelo Índice Geral de Reclamações passou a ser considerada "à data do registro da demanda na ANS", e não mais à data do fato.

A Resolução Normativa nº 641, de 5 de agosto de 2025 (DOU de 7 de agosto de 2025, ed. 148, p. 80), alterou o Anexo II, a ficha técnica das metas do Índice, redefinindo os indicadores de Meta de Excelência trimestral.

Há ainda um episódio que mostra como a regra se comporta sob pressão. Na 4ª reunião extraordinária de 2026, em 3 de março de 2026, a Diretoria Colegiada aprovou medidas fiscalizatórias excepcionais e temporárias por estado de calamidade pública em municípios de Minas Gerais: 10 dias úteis adicionais de resposta em demandas de intermediação preliminar, suspensão de prazos sancionadores por um mês e "tratamento diferenciado para demandas de reclamação referentes ao cumprimento da Resolução Normativa nº 623/2024".

Por fim, a Resolução Normativa nº 658, de 22 de dezembro de 2025, sobre ações de fiscalização planejada, definiu o Índice Geral de Reclamações no inciso I do seu art. 4º, entre os conceitos que orientam essas ações, o que liga o indicador ao planejamento da fiscalização.

O que isso significa para o consultório

A primeira consequência é de arquivo. Desde 1º de julho de 2025, a negativa tem de existir em documento, em formato que permita impressão ou download, sem que ninguém precise pedir. Quando o paciente volta ao consultório dizendo que o plano não autorizou, o pedido a fazer é objetivo: o termo de negativa e o número de protocolo. São dois itens que a norma obriga a operadora a produzir.

A segunda é de conteúdo. O art. 14 exige que a negativa indique a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifica. Um termo que diga apenas "procedimento não coberto" não cumpre a exigência, e o mesmo vale para a resposta que se limita a "em análise" ou "em auditoria", que o § 5º do art. 12 nomeia como exemplos do que não é resposta.

A terceira separa consultórios, e a diferença não é de disposição. Onde a capacidade de acompanhar uma negativa varia de um endereço para outro, o que varia é a estrutura administrativa disponível para anotar o protocolo, pedir o termo e arquivá-lo junto ao prontuário, não o cuidado de cada profissional com o seu paciente. O documento que a norma criou só vira prova se alguém o guardar.

A quarta é sobre o relógio. A norma fixa prazos distintos por tipo de pedido, e o § 4º do art. 12 separa esse prazo da data de realização do procedimento. Registrar a data da solicitação e a da resposta é o que permite dizer, depois, se o prazo foi cumprido. Esta editoria tratou da porta seguinte em Consulta Pública 175 da ANS.

A quinta é o destino desse papel. O termo escrito de negativa instrui pedido de reanálise pela Ouvidoria, instauração de junta médica pela norma de 2017 e eventual discussão judicial. Esta editoria mediu o peso do documento clínico no contencioso em Judicialização da saúde privada supera a do SUS.

A sexta é uma advertência de limite. Nada nesta resolução obriga a operadora a autorizar o que ela nega, e nada nela cria direito de o prestador receber o documento diretamente. O que ela cria é a obrigação de a recusa ser escrita, motivada e entregue a quem contratou o plano. Esta editoria descreveu a falta de parâmetro público de valor em ANS abre a base do padrão TISS: sem documento, não há o que comparar.

Para onde isso aponta nos próximos doze meses

O primeiro marco tem data e é aritmético. Em 1º de janeiro de 2027, a multa-base do tipo infrativo do atendimento sobe de R$ 40.500,00 para R$ 60.750,00, e em 1º de janeiro de 2028 chega a R$ 81.000,00. O escalonamento está no Anexo da norma de penalidades de dezembro de 2025 e se aplica pela data do fato, não pela data do julgamento.

O segundo é o indicador. O Índice Geral de Reclamações passou a ter três efeitos escritos: desconto de 80% ou 60% no pagamento antecipado de multa dos tipos dos arts. 101 e 102, conforme a meta atingida; circunstância que agrava a sanção quando a meta não é atingida; e insumo do planejamento da fiscalização. O que alimenta esse índice são as reclamações registradas nos canais da agência.

O terceiro é o que esta apuração não alcançou. O quadro da 634ª Reunião é o recorte de uma reunião, e não uma série: os quadros de outras reuniões não foram lidos, de modo que a proporção entre os enquadramentos descreve aquele quadro, e não o ano. Também não foi localizado ato que altere os arts. 12 e 14 da resolução de 2024.

O quarto é o regime de transição dos arts. 25 e 26. Eles ofereceram condições especiais de encerramento de processos sancionadores às operadoras com Índice Geral de Reclamações igual ou inferior à metade da média do setor, cujos valores de referência são 60,9 na segmentação médico-hospitalar e 1,3 na exclusivamente odontológica.

O quinto olha para trás com utilidade. A norma de 2016 durou pouco mais de nove anos, e a que a substituiu já foi retificada uma vez e alterada duas. Cópia guardada de resolução da agência envelhece: a versão que vale é a publicada, com as alterações posteriores ao lado.

O documento existe por norma desde 1º de julho de 2025. Quem o pede, arquiva.

Fonte: Resolução Normativa ANS nº 623, de 17 de dezembro de 2024, publicada no Diário Oficial da União de 19 de dezembro de 2024, edição 244, Seção 1, páginas 285 a 287, com a retificação de 23 de dezembro de 2024, edição 246, página 357. Fontes complementares lidas em texto oficial, todas no Diário Oficial da União: Resolução Normativa nº 395/2016 (15 de janeiro de 2016, ed. 10, p. 27); Consulta Pública ANS nº 121/2023 (5 de dezembro de 2023, ed. 230, p. 131); Resolução Normativa nº 638/2025 (27 de junho de 2025, ed. 119, p. 235); Resolução Normativa nº 641/2025 (7 de agosto de 2025, ed. 148, p. 80); Resoluções Normativas nº 658 e nº 659, de 2025 (31 de dezembro de 2025, ed. 249, p. 390 e 394); e a decisão da Diretoria Colegiada de 13 de março de 2026 (16 de março de 2026, ed. 50, p. 144).