A ANS listou quatro exigências que a operadora não pode fazer para pagar um reembolso. A lista muda a conversa do consultório com quem paga primeiro.

Em resumo

• A Resolução Normativa nº 566, de 2022, que revogou a RN nº 259, de 2011, é a norma central do reembolso na saúde suplementar e delimita as hipóteses em que ele é devido.
• Um entendimento conjunto das diretorias DIPRO e DIFIS, aprovado pela diretoria colegiada da ANS na 599ª Reunião Deliberativa, consolidou o que a operadora não pode exigir do beneficiário para pagar reembolso.
• Entre as exigências consideradas indevidas estão o cadastro no CNES como condição de pagamento, a transferência ao beneficiário do dever de verificar a regularidade do prestador, valores distintos entre prestadores dentro do mesmo sistema de livre escolha e pedido de documento além do necessário à comprovação da despesa.
• A agência também registrou que junta médica não cabe em pedido de reembolso, que o princípio da insignificância não foi aceito como defesa e que a invocação genérica da LGPD deixou de ser argumento técnico admissível para justificar ausência de comprovação.
• O prestador precisa ter registro no conselho de classe, e não cadastro no CNES. É a única exigência de habilitação do profissional que aparece nessa leitura das normas de reembolso.

Em números

• 4 · hipóteses de reembolso descritas na leitura das normas: indisponibilidade de prestador, urgência e emergência, descumprimento de prazo máximo de atendimento e sistema de livre escolha.
• 566 · número da resolução normativa de 2022 que disciplina o reembolso e revogou a norma de 2011.
• 623 · número da resolução normativa de 2024 que fixa prazos de resposta da operadora aos pedidos do beneficiário.
• 10 dias úteis · prazo de resposta em procedimento eletivo, segundo o artigo 12 da RN nº 623, com 5 dias úteis quando a resposta imediata for impossível.
• 30 dias · prazo de análise e pagamento descrito na leitura de compliance publicada em 7 de agosto de 2026.
• 599ª · reunião deliberativa em que a diretoria colegiada aprovou o entendimento conjunto DIPRO e DIFIS.

A agência reuniu em um entendimento único o que estava em duas notas técnicas

O reembolso na saúde suplementar tem uma característica que o distingue do restante da relação entre médico, paciente e operadora: ele começa com o paciente pagando do próprio bolso. O consultório recebe pelo atendimento, emite o documento fiscal, e o pedido de devolução corre depois, entre beneficiário e operadora, num circuito em que o médico não é parte formal, mas acaba consultado.

Foi nesse circuito que a Agência Nacional de Saúde Suplementar consolidou posição. Um entendimento conjunto das diretorias de Normas e Habilitação dos Produtos e de Fiscalização, aprovado pela diretoria colegiada na 599ª Reunião Deliberativa, reuniu num único documento o que já estava disperso na Nota Técnica nº 6/2023/DIRAD-DIFIS/DIFIS e na Nota Técnica nº 13/2023/DIRAD-DIFIS/DIFIS. A informação foi publicada em artigo assinado por Marina Modelski no Congresso em Foco, em 20 de maio de 2026.

O conteúdo do entendimento é de recorte estreito e efeito largo. Ele não cria hipótese nova de reembolso nem altera valor de cobertura. Ele responde a uma pergunta de procedimento: quais exigências a operadora pode fazer antes de pagar, e quais ela não pode. É a diferença entre discutir se o reembolso é devido e discutir o que precisa ser entregue para que ele seja processado.

Essa segunda pergunta é a que chega ao consultório. Quando a operadora pede um documento adicional, quem recebe o pedido é o paciente, e uma das pessoas a quem ele leva a pergunta é o médico que o atendeu. O entendimento da agência muda o conteúdo dessa resposta.

A norma do reembolso mudou em 2022, e os prazos de resposta mudaram em 2024

A arquitetura tem duas camadas normativas. A primeira é a Resolução Normativa nº 566, de 2022, que revogou a Resolução Normativa nº 259, de 2011, e passou a disciplinar o reembolso, tanto na hipótese de falha na garantia de atendimento quanto no sistema de livre escolha previsto em contrato. É nela que estão as portas de entrada do direito.

A segunda camada é a Resolução Normativa nº 623, de 2024, que trata dos prazos de resposta da operadora às solicitações do beneficiário. Segundo o material oficial da agência sobre essa norma, o artigo 12 estabelece resposta imediata nos casos de urgência e emergência, prazo de até 5 dias úteis quando a resposta imediata for impossível, e prazo de até 10 dias úteis nos procedimentos eletivos. A norma foi publicada em 20 de dezembro de 2024 e passou a vigorar em 1º de julho de 2025.

Sobre o prazo de pagamento do reembolso propriamente dito, esta apuração encontrou duas formulações e não as harmoniza. A leitura de compliance publicada em 7 de agosto de 2026 descreve prazo de 30 dias corridos para a operadora analisar e pagar, como regra geral, e prazo de 30 dias úteis nos casos de urgência e emergência, contados da entrega da documentação. O artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656, de 1998, por sua vez, fixa o reembolso nos casos de urgência e emergência no prazo de 30 dias. O texto integral da RN nº 566 não foi lido em fonte oficial durante esta apuração, e as duas formulações ficam registradas como aparecem em cada fonte.

Para quem opera consultório, a distinção entre dias corridos e dias úteis não é preciosismo. Trinta dias úteis somam cerca de seis semanas de calendário, e é nesse intervalo que o paciente que pagou do bolso convive com a despesa. É também nesse intervalo que ele volta a procurar quem o atendeu.

As quatro portas do reembolso, e o que cada uma exige do beneficiário

A leitura das normas descreve quatro hipóteses. A primeira é a indisponibilidade de prestador na área de abrangência do plano: quando a rede não oferece o profissional ou o serviço, o beneficiário pode buscar fora e pedir devolução. A segunda é a urgência e a emergência quando a rede não está disponível no momento em que o atendimento é necessário.

A terceira é o descumprimento dos prazos máximos de atendimento fixados pela agência. Aqui a lógica é direta: se a operadora não entrega o atendimento no prazo que ela mesma é obrigada a cumprir, a falha dela abre o direito de o beneficiário resolver por fora e cobrar depois. A quarta é o sistema de livre escolha, quando o próprio contrato prevê essa modalidade, com o reembolso limitado à tabela contratada.

As três primeiras hipóteses têm em comum uma origem: elas nascem de uma falha na garantia de atendimento. A quarta é diferente, porque nasce de uma escolha comercial feita no momento da contratação. Essa diferença explica o tratamento do valor: na hipótese de indisponibilidade, a leitura das normas descreve reembolso integral, incluído o transporte quando cabível, e no sistema de livre escolha o valor obedece ao teto da tabela contratada.

Há uma condição de procedimento que aparece na hipótese de indisponibilidade e que interessa diretamente ao consultório: a comunicação prévia à operadora, com pedido de indicação de prestador, é descrita como condição para o reembolso integral. Ou seja, o paciente que procura a operadora antes de marcar fora da rede está numa posição documental diferente da do paciente que só avisa depois. Quem tem a oportunidade de informar isso no momento da marcação é a secretaria do consultório.

Vale o registro de limite: o reembolso alcança procedimentos constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da agência. O que está fora do Rol segue outra discussão, que esta seção tratou ao cobrir a consulta pública sobre incorporação de tecnologias e a exigência de negativa expressa.

A lista do que a operadora não pode exigir

O centro do entendimento é uma lista de recusas. A primeira delas trata do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde. A operadora não pode exigir cadastro no CNES como condição para pagar o reembolso, e não pode transferir ao beneficiário a tarefa de verificar a regularidade do prestador nesse cadastro. O que se exige do profissional é o registro no respectivo conselho de classe.

A segunda vedação trata de valores. Dentro de um mesmo sistema de livre escolha, a operadora não pode aplicar valores distintos entre prestadores. O critério de reembolso é o do contrato, e não uma régua variável conforme quem emitiu a nota.

A terceira trata de documentos. A operadora pode pedir os documentos comprobatórios da despesa, descritos na leitura das normas como a nota fiscal e o recibo do prestador, conforme previsto em contrato. O que ela não pode é pedir documentação além do necessário à comprovação. E, segundo o entendimento consolidado, as exigências documentais precisam ser específicas, claras e objetivas, na linha do que a RN nº 623, de 2024, determina para as respostas ao beneficiário.

Há um efeito de forma nessa terceira vedação que vale isolar. Exigir que a exigência seja específica, clara e objetiva significa que uma negativa genérica, sem indicação de qual documento falta e por quê, não cumpre o padrão descrito. Isso desloca o ônus de decifrar a recusa: em vez de o beneficiário adivinhar o que a operadora quer, é a operadora que precisa nomear o que pede. Para quem trabalha no balcão do consultório, essa é a diferença entre uma negativa acionável e uma negativa que só produz nova ida ao mesmo canal.

A quarta é a mais direta em termos de prática médica: junta médica não cabe em demanda de reembolso. O instituto da junta médica existe para divergência técnica sobre indicação de procedimento, e não para revisar uma despesa já realizada e paga. Somam-se a isso dois argumentos que a agência registrou como não aceitos: o princípio da insignificância, invocado para descartar pedidos de valor baixo, e a invocação genérica da Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais como justificativa para não apresentar comprovação.

Esse último ponto merece nota. A LGPD, a Lei nº 13.709, de 2018, é norma de proteção de dados pessoais, e não escudo procedimental. Usá-la de forma genérica para não fundamentar uma recusa é, segundo o entendimento descrito, argumento que deixou de ser tecnicamente defensável.

Quem paga primeiro é o paciente, e quem responde a pergunta é o consultório

A assimetria dessa relação é estrutural, não circunstancial. A operadora tem o contrato, o sistema de análise e o prazo. O beneficiário tem a despesa já paga e a documentação que conseguiu juntar. O consultório não é parte no pedido de reembolso, mas emitiu a nota fiscal, guarda o prontuário e é uma das portas que o paciente procura quando o pedido é negado ou fica parado.

Essa posição intermediária tem custo. Quando a operadora pede um documento adicional, o pedido é feito ao beneficiário, e o esforço de produzir esse documento recai sobre a estrutura administrativa do consultório, que não recebe por isso e não é parte no pedido em que a exigência foi feita.

Por isso a lista de vedações importa mesmo para quem não litiga. Saber que cadastro no CNES não é condição de reembolso, e que a verificação de regularidade não pode ser empurrada ao paciente, muda o que a secretaria responde quando o paciente chega com a negativa na mão. A resposta deixa de ser uma tentativa de adivinhar a regra e passa a ser a indicação de onde a regra está escrita.

O retrato financeiro do reembolso ajuda a entender por que o assunto entrou na pauta de fiscalização da agência. Segundo dados da FenaSaúde divulgados pela imprensa em 2023, o valor pago em reembolso pelas operadoras associadas passou de cerca de R$ 6 bilhões em 2019 para R$ 11,4 bilhões em 2022, alta de aproximadamente 90% em três anos. A Abramge, na mesma cobertura, estimou perdas com fraude em torno de R$ 3,7 bilhões em 2022. Os dois números vêm de entidades representativas de operadoras, e não da agência reguladora, e são reproduzidos aqui com essa atribuição.

Foi nesse contexto que decisões judiciais de 2023 proibiram clínicas de solicitar login e senha de beneficiários para operar pedidos de reembolso em nome deles. Uma dessas decisões, noticiada em 13 de setembro de 2023, saiu da 28ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo. Reportagem de 29 de maio de 2023 registrou quatro decisões nesse sentido, com multa de até R$ 50 mil. Os dois lados da conta, o da exigência excessiva e o da prática irregular de intermediação, convivem no mesmo assunto.

O entendimento alcança a operadora, e não o consultório

Este ponto precisa ficar escrito com todas as letras, porque a leitura apressada pode sugerir o contrário. O entendimento conjunto DIPRO e DIFIS, as notas técnicas de 2023 e a RN nº 566, de 2022, disciplinam a conduta da operadora de plano de saúde. Elas não criam obrigação nova para o médico, para o consultório nem para a clínica, e não estabelecem sanção aplicável a prestador não credenciado.

A agência reguladora fiscaliza operadoras. O consultório que atende de forma particular e emite nota fiscal a um paciente que depois pede reembolso ao seu plano não passa a ser regulado por essas normas em razão desse pedido. A relação regulatória permanece entre agência e operadora, e a relação contratual permanece entre operadora e beneficiário.

O que muda para o consultório é informação, e não obrigação. Ele passa a saber que exigência a operadora não pode fazer, e passa a poder orientar o paciente sobre onde essa regra está. Essa distinção importa contra dois erros de sentido contrário: assumir deveres que a norma não impôs, e prometer ao paciente um resultado que depende de decisão de terceiro.

Há um limite adicional que precisa ser dito: nada aqui autoriza o consultório a operar o pedido de reembolso no lugar do paciente com as credenciais dele. A prática de solicitar login e senha do beneficiário foi objeto das decisões judiciais de 2023 citadas acima, e a lista de vedações à operadora não altera esse ponto em nada.

O que isso significa para o consultório

A primeira consequência é de roteiro de atendimento. A hipótese de indisponibilidade de prestador tem uma condição procedimental que acontece antes da consulta: a comunicação prévia à operadora pedindo indicação de prestador. Quem marca o atendimento pode informar o paciente sobre essa etapa no momento da marcação, quando ela ainda é possível, e não depois, quando o pedido já foi feito sem esse registro.

A segunda é de documento fiscal. A nota fiscal e o recibo são os documentos descritos como comprobatórios da despesa. Um documento fiscal emitido com identificação clara do prestador, do procedimento e do valor cumpre a função que a norma descreve. É trabalho de rotina administrativa, e não de assessoria jurídica.

A terceira é de linguagem. Quando o paciente volta com uma negativa fundamentada em cadastro no CNES, em verificação de regularidade que a operadora atribuiu a ele, ou em invocação genérica de proteção de dados, o consultório passa a ter uma referência escrita para indicar: o entendimento consolidado pela diretoria colegiada da agência na 599ª Reunião Deliberativa e as duas notas técnicas de 2023. Indicar onde está a regra é diferente de garantir um desfecho, e a segunda coisa não está ao alcance de ninguém no consultório.

A quarta é de medição. O consultório que registra quantos pacientes pediram reembolso, quantos foram negados e com que fundamento passa a ter um dado próprio sobre a operadora com a qual convive, mesmo sem ser credenciado a ela. Esse registro é o mesmo tipo de informação que esta seção tratou ao cobrir a abertura da base com o valor médio de honorários por estado: número próprio muda a conversa de renegociação.

A quinta é de contexto maior. O volume de disputas sobre cobertura e pagamento na saúde privada já superou o do sistema público, como esta seção registrou ao tratar da judicialização da saúde privada. O reembolso é uma das portas por onde essa disputa entra, e ela entra pelo balcão do consultório antes de entrar no fórum.

Para onde aponta nos próximos 12 meses

O primeiro vetor é de fiscalização. Um entendimento aprovado pela diretoria colegiada é o documento que orienta a área de fiscalização a analisar demandas repetidas. Quando uma exigência é classificada como indevida em documento consolidado, ela deixa de ser discussão caso a caso e passa a ser critério de análise. Isso é o desenho institucional da coisa, e não uma previsão sobre quantas autuações virão.

O segundo é normativo. A agência conduziu consulta pública que propôs vedar a glosa de procedimento previamente autorizado e efetivamente realizado, com contribuições encerradas em 16 de maio de 2026, e a resolução normativa final não havia sido publicada até o fechamento desta matéria. Reembolso e glosa são dois nomes para o mesmo problema visto de lados opostos do balcão: em um, o paciente adianta e cobra depois; no outro, o prestador executa e recebe menos do que faturou.

O terceiro é de calendário institucional. A agência opera em ritmo reduzido durante o período eleitoral, com restrição de divulgação que vai até 25 de outubro de 2026. Isso afeta o anúncio de atos, e não a vigência dos que já existem. As normas descritas nesta matéria estão em vigor.

O quarto é de comportamento das partes, e aqui o texto declara que trata de expectativa e não de fato: a tendência de exigência documental adicional por parte de operadoras e a tendência de contestação por parte de beneficiários são movimentos que dependem de decisões privadas e não estão anunciados em nenhum ato normativo.

O que já está decidido cabe em uma frase: a operadora pode pedir a comprovação da despesa, e não pode pedir o que quiser.

Fonte: Agência Nacional de Saúde Suplementar, Resolução Normativa nº 566, de 2022, Resolução Normativa nº 623, de 2024, e material oficial da agência sobre os prazos do artigo 12. Fontes secundárias: Congresso em Foco, artigo de Marina Modelski publicado em 20 de maio de 2026, sobre o entendimento conjunto DIPRO e DIFIS aprovado na 599ª Reunião Deliberativa e sobre as Notas Técnicas nº 6/2023 e nº 13/2023 DIRAD-DIFIS/DIFIS; Regulamentar Saúde, análise de conformidade publicada em 7 de agosto de 2026; CQCS, decisão da 28ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo noticiada em 13 de setembro de 2023; reportagem de 29 de maio de 2023 sobre quatro decisões judiciais no mesmo sentido. O texto integral da RN nº 566 não foi lido em fonte oficial durante esta apuração.