Desde fevereiro de 2023, a Declaração de Saúde pode ser preenchida com médico da rede, sem custo ao beneficiário. A norma não escreve quanto vale esse atendimento.

Em resumo

• O § 1º do artigo 5º da Resolução Normativa ANS nº 558/2022 dá ao beneficiário o direito de preencher a Declaração de Saúde mediante entrevista qualificada orientada por um médico da rede de prestadores credenciados ou referenciados, sem qualquer ônus para o beneficiário.
• O § 2º descreve a alternativa: se o beneficiário escolher médico fora da rede, poderá fazê-lo, desde que assuma o ônus financeiro dessa entrevista.
• O inciso I do artigo 11 exige um campo específico no formulário para registrar a presença do médico orientador, de próprio punho por este profissional.
• A resolução não fixa remuneração, valor, código nem forma de cobrança dessa entrevista, e nenhum ato que o faça foi localizado nesta apuração.
• A regra alcança plano individual ou familiar e plano coletivo com menos de cinquenta beneficiários, contratados após a vigência da Lei nº 9.656/1998. Contrato coletivo maior fica fora do artigo 5º.

Em números

• 1 ocorrência · é o que o índice de busca do Diário Oficial devolve para a expressão entre aspas, e o resultado é a própria resolução que a criou.
• 50 beneficiários · é o limite de tamanho do contrato coletivo alcançado pelo artigo 5º, o que define de saída quem está dentro da regra.
• 24 meses · é o prazo máximo da Cobertura Parcial Temporária e o limite para a operadora alegar doença ou lesão preexistente.
• 4 conteúdos · são os itens que o artigo 10 torna obrigatórios no formulário da Declaração de Saúde, entre eles a informação sobre o direito à orientação médica sem custo.
• 9 documentos · é a lista do artigo 18 que a operadora precisa apresentar para abrir processo administrativo, e a falta de qualquer um leva ao indeferimento.
• 10 dias · é o prazo mínimo de manifestação que o Termo de Comunicação ao Beneficiário precisa informar, pela alínea c do inciso V do artigo 18.

O § 1º do artigo 5º cria um atendimento médico que o beneficiário não paga

A Resolução Normativa ANS nº 558/2022 é conhecida pelo que trata na maior parte do texto: doença ou lesão preexistente, cobertura parcial temporária, agravo e o processo administrativo que decide se houve omissão de informação. Dentro dela, porém, há um dispositivo que descreve um atendimento médico e o coloca fora do bolso do paciente.

O § 1º do artigo 5º diz: O beneficiário tem o direito de preencher a Declaração de Saúde mediante entrevista qualificada orientada por um médico pertencente à lista de profissionais da rede de prestadores credenciados ou referenciados pela contratada, sem qualquer ônus para o beneficiário. O § 2º completa: se preferir um médico fora dessa lista, poderá fazê-lo, desde que assuma o ônus financeiro.

O § 3º descreve o objeto da conversa. A entrevista serve para orientar o correto preenchimento da declaração, onde são registradas as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação, além de esclarecer questões relativas aos direitos de cobertura e consequências da omissão de informações. Não é perícia, não é exame e não é triagem de risco.

O § 4º fecha a distinção com uma vedação: é vedada a alegação de omissão de informação quando for realizado qualquer tipo de exame ou perícia no beneficiário pela operadora com vistas à sua admissão no plano. Entrevista de orientação e perícia de admissão são coisas separadas, e a segunda tem consequência própria.

O alcance precisa ser dito com todas as letras, porque ele é estreito. O caput do artigo 5º fala de planos individuais ou familiares e de coletivos com menos de cinquenta beneficiários, contratados após a vigência da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998. Um contrato coletivo empresarial grande não passa por esse dispositivo, e este texto não afirma que passe.

A regra vem de um parágrafo da Lei nº 9.656/1998 e substituiu uma norma de 2007

O preâmbulo da resolução cita o parágrafo único do artigo 11 da Lei nº 9.656/1998 como fundamento. O caput desse artigo, na redação da Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001, veda a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes após 24 meses de vigência do contrato, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário.

O parágrafo único acrescenta o que a resolução depois detalha: é vedada a suspensão da assistência à saúde do consumidor ou beneficiário, titular ou dependente, até a prova de que trata o caput, na forma da regulamentação a ser editada pela ANS. A resolução de 2022 é essa regulamentação, e o § 3º do artigo 16 repete a proibição com outras palavras.

A norma foi assinada em 14 de dezembro de 2022, publicada no Diário Oficial da União de 30 de dezembro de 2022, edição 246, Seção 1, página 354, e o artigo 33 fixou vigência em 1º de fevereiro de 2023. Entre a assinatura e a publicação passaram-se 16 dias, e entre a publicação e a vigência, 33.

O artigo 32 revogou a Resolução Normativa nº 162, de 17 de outubro de 2007. São mais de quinze anos entre uma e outra, e o instituto da entrevista de orientação atravessa esse intervalo com o nome que a norma nova lhe deu. Isso faz desta leitura uma constatação sobre texto já vigente, e não um aviso sobre algo que vai começar.

O artigo 31 estende a aplicação aos contratos celebrados após 1º de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei nº 9.656/1998 e, no que couber, aos demais contratos vigentes. Esta editoria já descreveu como a mesma lei organiza os regimes especiais de direção sobre operadoras, que é outro capítulo do mesmo diploma.

O formulário tem quatro conteúdos obrigatórios e um campo que só o médico preenche

O artigo 10 descreve a Declaração de Saúde como um formulário elaborado pela operadora, e lista quatro conteúdos obrigatórios. O inciso I traz a definição de Cobertura Parcial Temporária. O inciso II, a definição de agravo. O inciso IV, as consequências de rescisão e de responsabilidade por despesas caso a omissão venha a ser comprovada junto à ANS.

O inciso III é o que interessa diretamente ao consultório. Ele obriga o formulário a informar o direito do beneficiário de ser orientado no preenchimento da declaração de saúde, sem ônus financeiro, por um médico indicado pela operadora, ou de optar por um profissional de sua livre escolha assumindo o ônus financeiro desta opção. A informação sobre o direito é parte obrigatória do papel.

O artigo 11 descreve o formulário em si: perguntas ou itens a assinalar, redigidos em linguagem simples, de uso comum, evitando termos técnicos ou científicos pouco conhecidos. E abre quatro campos de registro. O inciso I é o campo do médico: se o preenchimento contou com a presença de médico orientador, o que deve ser registrado de próprio punho por este profissional, em campo específico.

O inciso II abre o campo simétrico, para registrar que o beneficiário dispensou a presença do médico orientador. O inciso III abre espaço para comentários e informações adicionais que o beneficiário entenda importante registrar. O inciso IV pede identificação, assinatura e data.

Antes do formulário vem outro documento. O artigo 3º torna a Carta de Orientação ao Beneficiário parte integrante obrigatória dos contratos em que haja previsão de agravo ou de cobertura parcial temporária, e o § 2º manda que ela fique na página imediatamente anterior ao formulário. O parágrafo único do artigo 4º acrescenta uma exigência de forma: para abertura de processo administrativo, só valem cartas sem qualquer rasura ou modificação do modelo anexo.

O ônus da prova é da operadora, e a prova que ela apresenta é o formulário

O § 4º do artigo 16 diz que cabe à operadora o ônus da prova, devendo comprovar o conhecimento prévio do beneficiário sobre a doença ou lesão não declarada. O § 3º do mesmo artigo proíbe negativa de cobertura, suspensão ou rescisão unilateral até a publicação, pela ANS, do encerramento do processo administrativo, sob as penalidades da legislação.

O artigo 18 lista os nove documentos obrigatórios da abertura do processo, e três deles são papéis assinados no momento da venda: a Carta de Orientação ao Beneficiário, a Declaração de Saúde datada e assinada, e o Termo de Comunicação ao Beneficiário. O artigo 19 diz que a falta de qualquer um dos documentos obrigatórios leva ao indeferimento e ao arquivamento da solicitação.

A assimetria está aí. O dever de provar é da operadora, mas o material probatório é um conjunto de formulários que a própria operadora elaborou e que o beneficiário assinou no momento da contratação, que é o ponto da cadeia anterior a qualquer vínculo com médico assistente daquela rede. O campo preenchido de próprio punho pelo médico orientador é o único elemento do conjunto que nasce de um encontro clínico.

O artigo 19 enumera ainda oito outras hipóteses de indeferimento, entre elas a declaração sem data ou sem assinatura, o decurso do prazo do artigo 17, o beneficiário que passou por qualquer exame ou perícia de admissão, o que fez acordo de cobertura parcial temporária ou agravo, e a transferência de carteira entre operadoras.

Os prazos do processo estão escritos. O artigo 17 dá 24 meses para a operadora pedir a abertura, contados da assinatura contratual, com uma única extensão para 25 meses na hipótese do § 3º. O artigo 21 dá 15 dias ao beneficiário para se manifestar. O § 3º do artigo 25 dá 15 dias para recurso da decisão do diretor da DIPRO, julgado pela Diretoria Colegiada como instância máxima, e o parágrafo único do artigo 26 diz que dessa decisão não cabe recurso.

A expressão aparece uma única vez no índice do Diário Oficial

Uma consulta ao índice de busca do Diário Oficial da União pela expressão entre aspas, na Seção 1, devolve um único resultado, e esse resultado é a Resolução Normativa ANS nº 558/2022. Essa medida é do índice, não de varredura exaustiva, e o índice tem alcance retroativo limitado, de modo que a ausência de outros atos não prova que não existam.

O que o número descreve é modesto e útil: a expressão entrou no Diário Oficial com a norma que a criou e, até a data desta publicação, não reapareceu no índice em outro ato. Um instituto que organiza um atendimento médico tem, no repositório oficial, uma única menção.

O desfecho dos processos, esse sim, é publicado. O § 6º do artigo 25 manda comunicar às partes e publicar em extrato no Diário Oficial a decisão contra a qual não houve recurso. O parágrafo único do artigo 26 manda publicar, também em extrato, a decisão da Diretoria Colegiada. O § 2º do artigo 22 prevê até notificação por edital publicado uma única vez no Diário Oficial quando o beneficiário não for localizado.

Há um efeito de ricochete previsto no artigo 27: identificada no curso do processo a existência de indícios de prática infrativa por parte da operadora, a diretoria responsável dá ciência do fato à Diretoria de Fiscalização, para as providências cabíveis. O mesmo processo que apura a conduta do beneficiário pode abrir frente contra quem o instaurou.

O artigo 28 delimita o efeito do julgamento favorável à operadora: apenas o beneficiário que foi parte no processo pode ser excluído. Nos planos individuais ou familiares, o titular excluído pode transferir a responsabilidade financeira a um dependente ou permanecer somente como responsável financeiro. Esta seção já tratou de como a negativa de cobertura chega ao consultório ao descrever a proposta de negativa expressa e por escrito.

O articulado proíbe perguntar sobre medicamentos, e o anexo da mesma resolução fala em medicamentos

O parágrafo único do artigo 10 é uma das linhas mais restritivas do texto: A Declaração de Saúde deverá fazer referência, exclusivamente, a doenças ou lesões de que o beneficiário saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação, não sendo permitidas perguntas sobre hábitos de vida, sintomas ou uso de medicamentos. São três categorias vedadas, nomeadas uma a uma.

O anexo da mesma resolução traz o modelo da Carta de Orientação ao Beneficiário, que o artigo 4º manda seguir em sua íntegra, incluindo fonte e tamanho. E esse modelo diz ao beneficiário: se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO.

A distância entre os dois textos é de endereço, não necessariamente de conteúdo. O parágrafo único do artigo 10 governa o que o formulário da operadora pode perguntar. O anexo governa o que a carta orienta o beneficiário a observar em si mesmo antes de responder. Este texto descreve essa diferença e não afirma que haja contradição nem erro de técnica normativa.

Para o médico que conduz a entrevista, porém, a distância importa. Ele orienta o preenchimento de um formulário que não pode perguntar sobre uso de medicamento, enquanto a carta entregue na página anterior usa justamente o uso regular de medicamento como sinal de que há diagnóstico a declarar. O que se declara é a doença ou lesão conhecida, e não o medicamento em si.

Há ainda uma diferença de números entre dois dispositivos. O artigo 5º alcança coletivos com menos de cinquenta beneficiários. O inciso IX do artigo 18 exige, no caso de contrato coletivo empresarial com menos de trinta beneficiários, comprovante do número de participantes e da data de formalização do pedido de adesão. Os dois números aparecem em contextos distintos do mesmo texto, e esta leitura registra a diferença sem afirmar qual prevalece em cada arranjo contratual.

O que isso significa para o consultório

A primeira consequência é de identificação. A entrevista qualificada é um atendimento previsto em norma federal, conduzido por médico da rede credenciada, destinado a orientar o preenchimento de um documento, e com consequência jurídica direta sobre a cobertura do paciente. Saber que ela existe e como é chamada é o que permite reconhecê-la quando ela chega ao consultório sob outro nome.

A segunda é de documentação. O inciso I do artigo 11 pede registro de próprio punho, em campo específico, pelo médico orientador. É o único registro da entrevista que a norma nomeia. Onde esse campo não é preenchido, a participação do médico não fica registrada no documento que depois será usado como prova pelas partes.

A terceira é de fronteira do próprio ato. O § 3º do artigo 5º descreve orientação, não avaliação de risco. O § 4º veda alegação de omissão quando houver exame ou perícia de admissão. Conduzir a entrevista como se fosse triagem clínica desloca o ato para fora do que a resolução descreve, com efeitos que a própria resolução prevê.

A quarta é de preço, e aqui está a lacuna central desta leitura. A resolução diz que a entrevista é sem ônus para o beneficiário quando o médico pertence à rede. Ela não diz quem paga, quanto, sob qual código, nem se o atendimento se enquadra em consulta. Nenhum ato que fixe remuneração, valor ou código para essa entrevista foi localizado nesta apuração, e este texto não afirma que exista. Quem quiser saber o tratamento dado a esse atendimento precisa procurá-lo no contrato com a operadora, não na resolução.

A quinta é de arquivo. O artigo 12 obriga as operadoras a proteger as informações prestadas nas declarações de saúde, vedando divulgação ou fornecimento a terceiros não envolvidos na prestação assistencial sem anuência expressa do beneficiário. É uma regra dirigida à operadora, e ela descreve o grau de sensibilidade do documento que o médico orientador ajuda a produzir. Esta editoria já descreveu o peso que o documento clínico ganha quando a relação vira processo, ao tratar da judicialização da saúde privada.

Este texto descreve articulado e não recomenda arranjo contratual, não orienta cobrança e não avalia caso concreto, que dependem de análise dos contratos com a operadora e do exame das normas em vigor na data em que o atendimento ocorrer.

O que se pode acompanhar nos próximos doze meses

O primeiro ponto de observação é normativo. A Resolução Normativa ANS nº 558/2022 está em vigor desde 1º de fevereiro de 2023, e nenhuma norma alterando os artigos 5º, 10 e 11 foi localizada no índice de busca do Diário Oficial nesta apuração. Como o índice não prova ausência, a leitura correta é que nada foi encontrado, não que nada exista. Publicação de resolução normativa da agência é evento datado e observável.

O segundo é o fluxo dos extratos. A resolução manda publicar em extrato, no Diário Oficial, tanto a decisão não recorrida quanto a da Diretoria Colegiada. Isso produz uma série pública e datada, que permite acompanhar o desfecho dos processos sem depender de divulgação institucional.

O terceiro é o artigo 27, que manda encaminhar à Diretoria de Fiscalização os indícios de prática infrativa da operadora identificados no curso do processo. Cada encaminhamento desses abre um procedimento próprio, com rito e consequências distintas do processo de origem.

O quarto é a informação que falta e que só uma norma nova resolveria: o tratamento dado à remuneração da entrevista qualificada. Enquanto não houver ato que o descreva, o que existe é um atendimento médico previsto em resolução federal, com conteúdo definido em três parágrafos, e com a contrapartida econômica fora do texto. Esta seção já mediu o quanto a falta de referência pública de valor pesa na relação com operadora ao tratar da abertura da base do padrão TISS.

O direito do paciente a ser orientado está escrito. O preço da orientação, não.

Fonte: Resolução Normativa ANS nº 558, de 14 de dezembro de 2022, publicada no Diário Oficial da União de 30 de dezembro de 2022, edição 246, Seção 1, página 354, lida na íntegra na página do ato no portal do Diário Oficial. Fontes complementares: Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, artigos 11 e 12, no texto consolidado do Palácio do Planalto; e índice de busca do Diário Oficial da União, consultas pelas expressões entrevista qualificada e Resolução Normativa nº 558 na Seção 1.