Operadora que discorda da indicação precisa formar junta de três médicos, e o assistente tem 2 dias úteis para responder. O que a regra de 2017 pede do consultório.

Em resumo

• A Resolução Normativa ANS nº 424/2017 obriga a operadora a garantir uma junta médica quando divergir, por razão técnico-assistencial, de procedimento indicado, fora das exceções do artigo 3º. A junta tem três integrantes: o profissional assistente, o da operadora e um desempatador, cujo parecer é acatado para fins de cobertura.
• O artigo 11 dá ao profissional assistente 2 dias úteis, contados do recebimento da notificação, para manter a indicação ou acolher a divergência. Se mantiver, escolhe o desempatador entre quatro nomes sugeridos pela operadora. Se silenciar, a escolha passa à operadora.
• O artigo 5º aceita como notificação o protocolo assinado pelo profissional assistente ou por seu subordinado hierárquico, ao lado de aviso de recebimento, telegrama, ligação gravada e e-mail com aviso de leitura.
• Em órteses, próteses e materiais especiais, a norma reconhece ao assistente a definição de tipo, matéria-prima e dimensões, e exige justificativa clínica com três marcas de fabricantes diferentes. A Resolução CFM nº 2.318/2022 descreve a mesma divisão pelo lado ético.
• Em levantamento publicado em 14 de julho de 2026, a Conjur identificou 177 acórdãos sobre divergência entre médico assistente e junta nos quatro maiores tribunais estaduais, em doze meses. Segundo a publicação, a indicação do assistente prevaleceu em 165.

Em números

• 2 dias úteis · é o prazo do assistente para responder à notificação. Se o dia do recebimento não entrar na conta, a recebida numa sexta-feira vence na terça-feira seguinte.
• 3 integrantes · assistente, profissional da operadora e desempatador. Quem decide é o terceiro, e o parecer dele vale para a cobertura.
• 4 nomes · é a lista que a operadora indica na notificação. Sem resposta no prazo, a própria operadora escolhe entre eles.
• 3 marcas · é o mínimo de fabricantes diferentes que o assistente oferece ao indicar órtese, prótese ou material especial, quando disponíveis e regularizados na Anvisa.
• 165 de 177 · acórdãos em que a indicação do assistente prevaleceu sobre a junta, segundo a Conjur. São 93,2% das decisões identificadas pela publicação.
• R$ 5.055.208,90 · é a soma das 67 multas do quadro julgado pela Diretoria Colegiada da ANS em 18 de setembro de 2026. Trinta e oito usam o artigo que pune deixar de garantir acesso ou cobertura.

A RN nº 424/2017 obriga a operadora a formar junta quando discorda da indicação

A Resolução Normativa ANS nº 424, de 26 de junho de 2017, publicada no Diário Oficial da União de 27 de junho de 2017, dispõe sobre critérios para a junta médica ou odontológica formada para dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento a ser coberto pelas operadoras. O artigo 26 fixou vigência em 60 dias da publicação, o que a coloca em vigor desde agosto de 2017.

O artigo 6º é o centro da norma. Ele diz que as operadoras devem garantir, em situações de divergência técnico-assistencial, a realização de junta médica ou odontológica para solucioná-la. O § 1º define a composição: o profissional assistente, o da operadora e o desempatador. O § 4º diz que o parecer do desempatador será acatado para fins de cobertura.

O artigo 2º define os papéis. Profissional assistente é quem solicitou o procedimento ou vai executá-lo. Profissional da operadora é o designado por ela. Desempatador é o terceiro membro, cuja opinião clínica decide a divergência, e pode ser um profissional ou o próprio conselho profissional. Abstenção é o parecer que não define a divergência.

O artigo 3º exclui quatro situações: urgência ou emergência; procedimento ausente do Rol e do contrato; órteses, próteses e materiais especiais usados só em procedimento não coberto pelo Rol, salvo cobertura contratual; e material ou medicamento sem registro na Anvisa ou de uso fora da bula, com exceção para uso autorizado a pedido da Conitec.

O artigo 22 delimita o alcance aos planos contratados na vigência da Lei nº 9.656/1998 ou a ela adaptados. Isso faz desta leitura uma constatação sobre texto já vigente, e não um aviso sobre algo que vai começar. O que a norma descreve é um rito de prazos curtos, e o primeiro deles corre dentro do consultório.

A regra da ANS veio depois da regra ética e segue citada por normas de 2024 e 2025

A divergência sobre material implantável já tinha disciplina no Conselho Federal de Medicina antes de 2017, na Resolução CFM nº 1.956/2010, que previa arbitragem por especialista escolhido de comum acordo. Ela foi revogada pela Resolução CFM nº 2.318/2022, assinada em 11 de agosto de 2022 e publicada no Diário Oficial da União de 17 de outubro de 2022, Seção 1, página 316, que manteve essa estrutura e acrescentou exigências ao parecer do auditor.

A norma da ANS tem uma remissão que envelheceu. O artigo 4º amarra os prazos da junta ao artigo 3º da RN nº 259/2011, revogada pela RN nº 566, de 29 de dezembro de 2022, em vigor desde 1º de fevereiro de 2023. A remissão segue escrita no texto de 2017, e a norma de prazos de atendimento é a de 2022.

A ponte veio com a RN nº 623, de 17 de dezembro de 2024, em vigor desde 1º de julho de 2025. O § 3º do artigo 12 diz que, instaurada motivadamente a junta, o dever de informar o beneficiário é cumprido com a forma e os prazos da RN nº 424/2017, ou norma que vier a sucedê-la, e o § 4º remete a data de realização à RN nº 566/2022.

A junta também está no contrato. A Instrução Normativa ANS nº 28/2022 lista entre os itens do instrumento contratual a previsão de junta médica para impasses em divergências, na forma da RN nº 424/2017. O manual do Programa de Acreditação de Operadoras, na redação dada pela RN nº 630/2025, segue citando a norma de 2017.

Em 2023, a agência abriu um ciclo de revisão do seu estoque normativo. A Portaria ANS nº 18, de 30 de outubro de 2023, listou 237 atos a revisar, 134 deles resoluções normativas. A RN nº 424/2017 é o item 118 do Anexo I, classificada como vigente, no assunto junta médica.

O rito tem prazo de 2 dias úteis em três pontos e uma suspensão única de 3 dias

A notificação abre o rito. O artigo 10 manda a operadora notificar, ao mesmo tempo, o profissional assistente e o beneficiário, com documento circunstanciado que traga, entre outros itens, os motivos da divergência, quatro profissionais sugeridos com suas qualificações, o prazo de manifestação do assistente e o aviso de que o silêncio transfere a escolha à operadora.

O artigo 11 dá ao profissional assistente 2 dias úteis, contados do recebimento da notificação, para manter a indicação clínica ou acolher os motivos da divergência. O § 1º diz que, mantida a indicação, compete a ele escolher um dos profissionais sugeridos. O § 2º diz que, em caso de recusa, intempestividade ou silêncio, caberá à operadora indicar imediatamente um dos quatro.

O artigo 5º define o que conta como notificação: aviso de recebimento, telegrama, protocolo assinado pelo profissional assistente ou seu subordinado hierárquico, ligação gravada, e-mail com aviso de leitura ou outro veículo que comprove ciência inequívoca. A assinatura de quem trabalha na recepção do consultório pode, portanto, iniciar o prazo do médico.

Depois da escolha, o compasso muda. O artigo 13 deixa a modalidade, presencial ou à distância, a critério do desempatador. O artigo 15 dá a ele 2 dias úteis para dizer se os exames bastam e se precisa ver o beneficiário. Se não se manifestar, não poderá alegar depois insuficiência de exames, e os exames que pedir são cobertos sem autorização prévia.

Os §§ 2º e 3º do artigo 4º suspendem os prazos de garantia de atendimento por 3 dias úteis quando o desempatador pede exames ou quando o beneficiário comunica ausência, uma única vez. O artigo 17 diz que a abstenção ou a ausência injustificada do desempatador faz prevalecer a indicação do assistente. O artigo 19 dá à operadora 2 dias úteis para informar o resultado ao beneficiário e ao assistente.

O artigo 20 fecha o rito com a regra que dá sentido ao resto: a indicação do desempatador pela não realização do procedimento não caracteriza negativa de cobertura indevida, desde que cumpridos todos os procedimentos da resolução, inclusive as notificações do assistente e do beneficiário. É a regularidade do rito que separa a junta de uma negativa.

A operadora escolhe os nomes e paga o desempatador, e o assistente responde pelo prazo e pela prova

A distribuição dos encargos está escrita. A operadora indica os quatro nomes, conduz as notificações, entrega a documentação ao desempatador pelo artigo 14 e, pelo artigo 9º, arca com os honorários dele, inclusive passagem e estadia quando necessário. O § 1º do mesmo artigo proíbe que o beneficiário seja obrigado a arcar com essas despesas.

Ao assistente cabem o prazo, a escolha do desempatador e, pelo inciso VI do artigo 10, a apresentação dos documentos e exames que fundamentaram o pedido. O § 2º do artigo 9º diz que as despesas previstas no caput serão devidas ao assistente solicitado a participar de junta presencial. O texto não trata de contrapartida para a junta à distância.

Em órteses, próteses e materiais especiais, o artigo 7º reconhece ao assistente a prerrogativa de determinar tipo, matéria-prima e dimensões dos materiais necessários aos procedimentos do Rol, e exige justificativa clínica e pelo menos três marcas de fabricantes diferentes, quando disponíveis, regularizadas na Anvisa. O parágrafo único obriga a operadora a instaurar a junta quando o assistente não indicar as três marcas ou quando ela discordar das indicadas.

O Conselho descreve a mesma fronteira pelo lado ético. Os artigos 2º a 4º da Resolução CFM nº 2.318/2022 atribuem ao assistente a definição das características, exigem justificativa clínica e vedam exigir marca exclusiva. O artigo 6º exige que a negativa do médico auditor traga parecer com nome, inscrição no CRM e a doutrina que a fundamentou, disponível integralmente ao assistente e ao paciente.

As duas normas têm ritmos diferentes e destinatários diferentes. A regra ética prevê decisão do especialista em até cinco dias úteis e admite, na urgência, arbitragem depois do ato cirúrgico. A da ANS trabalha com 2 dias úteis e não admite junta em urgência. Onde a exposição varia de um consultório para outro, o que varia é a estrutura administrativa disponível para cumprir o prazo, não a disposição de cada médico.

Em 177 acórdãos levantados pela Conjur, 165 seguiram o médico assistente

A revista eletrônica Consultor Jurídico publicou em 14 de julho de 2026 um levantamento de acórdãos de segunda instância sobre divergência entre a prescrição do médico assistente e o parecer de junta acionada pela operadora, no TJ-SP, no TJ-RJ, no TJ-MG e no TJ-RS, entre julho de 2025 e junho de 2026. Segundo a publicação, foram 177 decisões, e a posição do assistente prevaleceu em 165, o equivalente a 93,2%.

A distribuição por tribunal, ainda segundo a Conjur, foi desigual. No TJ-RJ foram 101 acórdãos a favor do assistente e 2 a favor da junta. No TJ-SP, 55 e 5. No TJ-MG, 5 e 5. No TJ-RS, 4 e nenhum. Os tribunais do Rio de Janeiro e de São Paulo respondem por 163 dos 177 acórdãos, e os outros dois somam 14.

Os procedimentos mais presentes nas disputas, segundo o levantamento, foram cirurgias da coluna vertebral, reparadoras pós-bariátricas, bucomaxilofaciais e ortopédicas, e parte do conflito recaiu sobre a técnica e os materiais solicitados. É o território do artigo 7º da RN nº 424/2017. Esta editoria já descreveu exigências de equipe e de cobertura ao tratar da equipe mínima da cirurgia bariátrica.

O método tem limites que a própria reportagem declara. Ficaram de fora os casos de junta instaurada em desrespeito às regras da ANS, como a formada em emergência, e os casos em que o tribunal negou liminar por entender necessária perícia prévia. Esta apuração não conferiu os acórdãos um a um, e o número é apresentado como resultado da publicação, não como estatística oficial.

A tese majoritária descrita pela Conjur é a de que prevalece a prescrição de quem acompanha o paciente, em especial diante de junta feita à distância, a partir de laudos. Nas decisões contrárias, a publicação registra o caráter estético atestado pela junta e a junta corroborada por perícia judicial. Esta seção já descreveu o peso do documento clínico quando a relação vira processo, ao tratar da judicialização da saúde privada.

Um único quadro da ANS, julgado em 18 de setembro, somou R$ 5,06 milhões em multas

No Diário Oficial da União de 21 de setembro de 2026, a Diretoria Colegiada da ANS publicou o quadro de processos julgados na 643ª Reunião, realizada em 18 de setembro de 2026. São 67 multas, que somam R$ 5.055.208,90. Trinta e oito delas, no total de R$ 2.898.720,00, usam o artigo 101 da RN nº 489/2022, que pune deixar de garantir ao beneficiário acesso ou cobertura previstos em lei.

Outras 19 citam o artigo 77 da RN nº 124/2006, norma sancionadora anterior, revogada pela RN nº 489/2022. O parágrafo único do artigo 118 da norma de 2022 afasta a abolitio criminis e manda aplicar o tempus regit actum, o que explica por que fatos antigos seguem julgados pela régua da época. Os números de processo trazem anos de autuação entre 2020 e 2024.

O quadro não informa a conduta de cada processo, e este texto não afirma que alguma dessas multas envolva junta. O vínculo é normativo: o artigo 24 da RN nº 424/2017 manda punir a inobservância como descumprimento das regras de mecanismos de regulação, salvo quando a conduta for negativa de cobertura. Na RN nº 489/2022, a primeira descrição coincide com a do artigo 91, com multa de R$ 30.000,00, e a segunda com a do artigo 101, com multa de R$ 80.000,00.

Esses valores estão mudando. A RN nº 659/2025, em vigor desde 1º de maio de 2026, estendeu o artigo 101 à cobertura prevista em lei ou em contrato, nos termos e prazos previstos na regulação, e escalonou a multa-base por data do fato: R$ 108.000,00 desde 1º de maio de 2026, R$ 162.000,00 desde 1º de janeiro de 2027 e R$ 216.000,00 desde 1º de janeiro de 2028. No artigo 91, R$ 40.500,00, R$ 60.750,00 e R$ 81.000,00.

O § 5º do artigo 12 da RN nº 623/2024 proíbe respostas genéricas como em análise ou em auditoria e exige resposta circunstanciada em linguagem de fácil compreensão, inclusive quando a pendência for a instauração de junta. Esta seção tratou da proposta de negativa expressa e por escrito, que caminha na mesma direção.

O que isso significa para o consultório

A primeira consequência é de recebimento. O prazo de 2 dias úteis corre do recebimento da notificação, e o artigo 5º admite protocolo assinado por subordinado hierárquico do assistente. Se o dia do recebimento não entrar na conta, uma notificação recebida no balcão numa sexta-feira e entregue ao médico na terça-feira seguinte chega no último dia do prazo. Quem recebe esse papel e como ele chega ao médico é a providência que a norma pressupõe.

A segunda é de escolha. Manter a indicação exige escolher um dos quatro nomes sugeridos, e o silêncio transfere a escolha à operadora. A norma não obriga o assistente a aceitar os motivos da divergência, e um desempatador fora da lista só entra por comum acordo com o profissional da operadora, pelo § 2º do artigo 6º. Ler as qualificações informadas na notificação é o que torna a escolha possível dentro do prazo.

A terceira é de prova. O inciso VI do artigo 10 manda apresentar os documentos e exames que fundamentaram a solicitação, e o artigo 14 manda a operadora entregá-los ao desempatador. A justificativa clínica registrada no prontuário e no pedido é o material de trabalho de quem vai decidir. O artigo 14 da Resolução CFM nº 2.448/2025 descreve o dever do assistente de responder com presteza às demandas do médico auditor.

A quarta é de material. Em órtese, prótese ou material especial ligado a procedimento do Rol, a indicação com justificativa clínica e três marcas de fabricantes diferentes, regularizadas na Anvisa, é a forma que as duas normas descrevem. Sem as três marcas, o parágrafo único do artigo 7º manda instaurar a junta. O artigo 16 da Resolução CFM nº 2.448/2025 veda ao diretor técnico permitir a troca de material regularmente prescrito e já autorizado.

A quinta é de leitura do parecer. O inciso I do artigo 12 da Resolução CFM nº 2.448/2025 veda ao auditor impor técnica ou materiais distintos quando a indicação seguir diretrizes clínicas, evidências e cobertura prevista. A resolução tem 19 marcações de suspensão judicial no repositório do Conselho, nenhuma nos dispositivos citados aqui. Esta editoria já mostrou o que o prestador precisa medir quando a conta é contestada.

Este texto descreve o rito e não orienta conduta em caso concreto. Não avalia divergência clínica, não recomenda resposta a notificação de operadora e não afirma resultado de junta ou de processo, que dependem dos documentos e das circunstâncias de cada caso.

Para onde aponta nos próximos doze meses

O primeiro movimento é o ciclo de revisão da ANS. A Portaria ANS nº 18/2023 previa divulgar até 30 de outubro de 2024 se cada ato seria mantido, revogado, consolidado ou revisto no mérito. A classificação da RN nº 424/2017 não foi localizada nesta apuração. Normas de dezembro de 2024 e de março de 2025 seguem remetendo a ela, e a RN nº 623/2024 já prevê a que vier a sucedê-la.

O segundo é o calendário da RN nº 659/2025. As próximas etapas do escalonamento valem para fatos desde 1º de janeiro de 2027 e desde 1º de janeiro de 2028, e alcançam os dois caminhos sancionadores apontados pelo artigo 24 da RN nº 424/2017.

O terceiro está no Conselho. A resolução de 2025 sobre auditoria médica tem dispositivos suspensos por decisão no Processo nº 1017752-74.2026.4.01.3400, segundo o repositório normativo do CFM. O desfecho pode alterar o texto aplicável ao médico auditor.

Há uma pergunta que as normas não respondem: quantas juntas são instauradas por ano, em quais procedimentos e com qual resultado. O artigo 21 manda as operadoras guardar esses dados e entregá-los à agência quando requisitados, sem publicação periódica, e nenhuma estatística pública sobre juntas foi localizada nesta apuração. O retrato disponível é o dos tribunais, isto é, dos casos em que a divergência não terminou na junta.

A junta decide a divergência. O prazo para entrar nela começa no balcão do consultório.

Fonte: Resolução Normativa ANS nº 424/2017, Diário Oficial da União de 27 de junho de 2017. Complementares: Resoluções Normativas ANS nº 489/2022, 566/2022, 623/2024 e 659/2025; Instrução Normativa ANS nº 28/2022; Portaria ANS nº 18/2023; decisão da Diretoria Colegiada da ANS de 18 de setembro de 2026, Diário Oficial da União de 21 de setembro de 2026; Resoluções CFM nº 2.318/2022 e nº 2.448/2025; e levantamento da Conjur de 14 de julho de 2026.